좌우가 바뀐 엑스레이

  의사들 이런 사실 모른 채 넉달간 치료…어린인 환자도 98명 병원, 환자들에게 숨기고 복지부에 보고도 안해…파문 클 듯              이대목동병원(서울　양천구). 박종식 기자 anaki@hani.co.kr       대형 종합병원이 엑스레이 필름의 좌우가 바뀐 줄도 모른 채 이를 토대로 4개월간 환자 570여명을 진단·처방해온 것으로 확인됐다. 병원은 이런 사실을 확인한 뒤에도 환자들에게 일절 알리지 않았다.   
 29일 <한겨레> 취재 결과, 서울 양천구 이대목동병원은 지난해 12월 말부터 지난 4월 말까지 이비인후과·소아과·내과·가정의학과 환자들의 얼굴 엑스레이를 촬영한 뒤 좌우를 바꿔 병원전산시스템에 올렸다. 의사들은 이런 사실을 모른 채 바뀐 필름 영상을 근거로 환자들을 치료했다. 넉달간 좌우가 바뀐 엑스레이 필름으로 치료받은 환자는 578명에 달한다. 이 중엔 소아 환자 93명도 포함돼 있다.   
 병원은 4개월이 지나서야 이런 사실을 ‘우연히’ 발견했다. 4월24일 광대뼈 수술 환자가 정기검진에서 엑스레이를 찍었는데 실제 쇠가 박힌 곳과 필름 영상이 반대로 나온 것이다. 병원 쪽은 “환자가 늘면서 지난해 12월부터 원래 코 엑스레이 촬영실이 아닌 다른 촬영실에서 가슴(폐)과 코 엑스레이 촬영을 같이 했다. 이 과정에서 방사선사가 실수한 것 같다”고 했다.   
 병원은 이처럼 중대한 의료 과실을 확인하고도 환자들에게 알리지 않고, 보건복지부 등 감독기관에 보고도 하지 않았다. 병원은 해당 방사선사와 방사선실장에게 시말서를 받는 것으로 끝냈다. 병원 쪽은 “좌우가 뒤바뀐 필름으로 치료를 받은 환자들 중에 수술·시술 환자는 없다”고 했다. 이대목동병원 관계자는 ‘중대한 실수’였음을 인정한다면서도 “대부분 중증질환이 아니라 약물치료 대상자이기 때문에 큰 문제가 없다고 판단해 환자들에게 알리지 않았다”고 했다.   
  서영지 기자   yj@hani.co.kr  
   
 글을 쓰기 전에  
   
 2달 전 미장원에 머리 깎으러 갔는데 미장원 원장님이 머리털이 많이 늘었다고 어느 샴푸 쓰냐고 물어보셨다. 
   
 원래 속알 머리가 막 빠져서 정말 고민이 많았는 데 빛그린 23 샴푸를 쓰고 머리 털이 원장님이 지적할 만큼 증가한 것이다. 
   
 그래서 그 제품을 소개해 주었고 원장님은 딴지몰을 소개 받으셨다. 
   
 우리 원장님은 딴지가 무엇인 지 모르셨다. 딴지인의 좀 더 활기차고 활발한 activity 가 요구되는 시점이라 아니 할 수 없다 
   
 암튼 
   
 이틀 전  ‘ 이대목동병원에서 좌우 바뀐 엑스레이로  578 명  ‘ 황당진료 ’ ‘ 라는
제목하에 한겨례 신문에 기사가 났었다 .  
  ( 상기 기사 참조 )  
     
 옛날 어릴 적 구영탄이 나오는 만화    불청객 시리즈 중 가장 재미있게 읽었던 것이  ‘  내가 버린 불청객 ’  이였는 데 그 때 구영탄이 야구 선수 투수인데
어깨를 다친다 .  그 때 연인이었던 은하 라는 여인이 구영탄 옆을 지키는 데 안타깝게도 엑스레이에서 구영탄의
어깨는 되 돌릴 수 없는 상황 
     
 그러나 의사는 은하에게 절대 구영탄에게는 알리지 말라고 하고 이미 가망성이 없는 구영탄을 은하는 떠나지 못하는
데 …  
     
 그런데 사실 어깨가 망가진 구영탄은 하나도 안 아파한다 .  성심을 다해서
그를 간호하다가 결국 그녀는 떠나고 
     
 그 후 
     
 그 사진이 실제 구영탄의 엑스레이가 아니였음이 밝혀지고 그런 진단을 알고도 오랫동안 같이 했었던 그녀를 구영탄은
그리워 하고  …  
     
 이거 내가 대학교 때 읽은 줄거리인데 
     
 사실 병원에서 엑스레이는 정말 엄청나게 찍는다 .  
     
 사실 어느 단계에선가 누가 이름을 잘 못 붙이거나  –  주위를 보면
알 것이다 이런 실수 하는 인간들은 어느 집단에나 있다  –  기계가 버그나 나거나  
 누군가 헷갈려 하면 바로 이런 일이 벌어질 수 있다 .  
     
 이건 아무리 조심해도 마찬가지이다 .   
   
 결국 혼자서 하면 안 되고 더불체크가 필요하다. 
   
 라벨링 실수는 일어나서는 안되는
일이지만 일어날 수도 있는 일이다 .  
     
 그래서 정말 중요한 라벨링은 한명 이상이 한다 .  
     
 예를들어 수혈을 하게 될 때 혈액형을 확인하는 일  –  일명  ‘ 피 사인 ’ 이라고 한다  –  혹은
애기가 태어났을 때 애기의 발목에 부모 이름을 적는 것 역시 여러 명이 콘펌을 한다 .  물론 수술방에
환자가 들어왔을 때 마찬가지이다 .  여러 명이 큰 소리로 이름을 부르면 그 사람인지 확인을 한다 .  
     
 사실 엑스레이 역시 마찬가지이다 .  사진을 찍을 때 누구인 지 확인을
한다 .   
     
 암튼 
     
 그런데 엑스레이가 좌우가 바뀌었다면 ?  
     
 엑스레이 좌우를 붙이는 것은 방사선사가 하는 것인 데 아마 기계가 버그가 생겨 좌우가 바뀌었던 것 같다 .  
     
 그런데 만일 좌우가 바뀐 곳이 머리가 아니라 몸통 즉 배 부분이었다면 .  
     
 이것은 금방 알아차렸을 것이다 .  대부분의 사람은 심장이 왼쪽으로 약간
치우쳐 있고 위장도 왼쪽 간은 오른쪽에 있다  (  이게 바뀐 사람도 있다  )  당연하게 이것을 진단하는 의사가 놓칠 리가 없다 .  
     
 사실 다리 쪽도 대칭이지만 다리는 대개 부러지거나 해서 오기 때문에 좌우가 바뀌었다고 해도 정형외과 의사가 금방
발견할 것이다 .  부러진 쪽이 오른쪽인데 사진에서 왼쪽으로 나왔다면 그것을 어떻게 모를 수가 있나 ?  
     
 문제는 머리인데 머리는 안타깝게도 좌우가 완전 대칭이며 그 안의 구조는 다리나 팔과는 달리 참으로 복잡하다 .  
     
 이번 한겨례 신문에 따르면  ‘ 이비인후과 ’ ‘ 소아과 ’ ‘ 내과 ’ ‘ 가정의학과 ’  의사들이 찍었다고 했는 데 사실 이중에서 수술하는 과는 이비인후과 하나이다 .  
     
 머리에는 부비동이라고 공기로 채워진 빈 공간  (  나는 개인적으로 부비동이
왜 있는 지 잘 모르겠다 .  수영할 때 머리가 뜨라고 있는 건지 암튼 이거 있어봐야 주먹에 얻어맞고 안면
골절 밖에 될 것이 없다  ) 에 고름이나 물이 찬 것을 보고 항생제를 얼마나 주어야 될 지 진단하는 것이다 .  
     
   
   
     
     
  --> 왜 비어있는 지 모를 부비동, 저 각종 동 안에는 공기가 그냥 차있다.  
        염증이 생기면 물이 차고 물이 차면 엑스레이에서 허옇게 보인다. 물 속에서 머리만 뜨라고 그런 것 같기도 하고  
     
     
 그런데 내과적으로는 좌우가 바뀌어도 전혀 문제가 안 된다 .  그냥 약을
주면 되니까 ?  
     
 그냥 내 생각인 데 아마 그 때 찍은 대부분의 사진들이 정상이거나 정상에 가까와서 의사들이 발견을 못했을 수도
있다 .   
     
 역설적으로 이렇게 오랫동안 발견이 안 되었다는 것은 그만큼 머리의 엑스레이 사진이 의학적 가치가 떨어지고 잘
안하는 검사 라고도 볼 수 있다 .  
     
 만일 수술을 위한  CT  였다면 아마 금방 발견 되었을 것이다 .  
     
 이렇게 큰 병원의 이비인후과에서는 엑스레이 사진보다 내시경이나  CT  를
주로 선호한다 .  그런데 수술하고자 하는 쪽과 반대로 나왔다면 금방 오류를 알았을 것이다 .  
     
 이번 이대 목동 병원에서의 실수가 잘 한 것은 아니지만 몇 년전 모 병원에서 좌우를 바뀌어 수술 한 것 처럼의
엄청난 의료 과실은 아니다 .   
     
 수술한 사람이 없다면 잘못 찍었다고 굳이 연락을 할 필요는 없다고  (  나는 생각한다  )  
     
 더군다나  “ 좌우가 뒤바뀐 필름으로 치료를 받은 환자들 중 수술 환자는
없다 ”  라고 했다 .  
     
 이것은 무슨 공장형 병원의 폐혜로 모는 그런 글도 봤는 데 좀 침소봉대인 것 같다 .  
     
 이런 일은 사실 개인병원에서도 언제든지 일어날 수 있는 것이다 .  
     
 내가 매일 같이 초음파를 보는 데 기계의 버그로 좌우가 바뀌는 일은 정말 비일비재하다 .  물론 나는 금방 그것을 알아차린다 .  
     
 어느 임상 의사도 단지 사진 한장만 가지고 진단을 하지 않으며 만일 사진만 가지고 수술을 하는 경우라면 한 번
더 생각하고 좀 더 정밀한 검사를 한다 .   
     
 참고로 증상이 없는 데 수술하는 것은 정말 어렵고 조심해야 된다 .  
     
 사람의 목숨을 다루는 병원이 그렇게 허술한 곳은 아니라는 말씀을 드리고 싶었다 .
  
     
 피에쑤; 항상 한겨례를 보면서 느끼는 것인데 사실 관계 확인 안하는 것은 좀 심하다. 정치란은 잘 몰라도 의학 칼럼이나 기사는 시사인이 정말 잘 쓰는 것 같고 아마 다른 분야도 
 마찬가지 아닐까 생각이 든다.